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大規模インシデントから学ぶ:見過ごされがちな成長の機会

2025.06.30更新

    システム障害やインシデントは、確かに予期せぬタイミングで発生し、組織内のコミュニケーション課題を浮き彫りにする厄介な出来事です。しかし、適切に活用すれば、組織にとって強力な学習と成長の機会になることをご存知でしょうか。

    大規模なインシデントが発生すると、ニュースでも頻繁に報道されるように、多くの組織は状況の安定化と情報発信のコントロールに集中します。しかし、多くの企業がインシデントの持つ最も重要な価値を見落としています。それは「学習の機会」です。

    学習の重要性を理解していない組織はありませんが、実際には必要なデータを収集し、得られた知見を従業員や経営陣が活用できる形で共有するための専門性が必要であることに気づいていない企業が多いのが現状です。

    本記事では、大規模インシデント後に見過ごされがちな学習機会と、組織全体の対応力向上につながる効果的なアプローチについて解説します。

    インシデント対応における現在の課題とは?

    多くの組織では、インシデント発生時に少数の専門家に依存する体制が一般的になっています。

    専門知識の属人化 大部分の組織では、緊急時に頼りになる少数のエキスパートグループが存在します。おそらく皆さんも、重大なインシデントが発生した際に連絡すべき5名の名前をすぐに思い浮かべることができるでしょう。

    暗黙知の課題 興味深いことに、インシデント解決のエキスパートは、自分がなぜ、どのようにその作業を行っているかを明確に説明できないことがよくあります。長年の経験により、対応が無意識のレベルまで習得されているためです。

    技術依存の落とし穴 現在の業界トレンドとして、こうした人的な専門性を生成AIで置き換えようとする動きが見られます。しかし、本当に必要なのは、生成AIを活用してより多くの従業員を教育し、5名のエキスパートグループを拡大することです。

    気象予報の専門家に関する研究でも「高度なスキルを持つ専門家は、なぜ、どのようにその作業を行っているかを意識せずにタスクを遂行できる」ことが指摘されています。

    なぜインシデントから学ぶことが重要なのか?

    インシデントは、組織にとって予期しない出来事ですが、同時に貴重な学習機会でもあります。

    専門家育成の機会 インシデント発生後の最も重要な機会は、より多くの専門家を育成することです。エキスパートの「なぜ」と「どのように」を明確にすることで、より多くの従業員に専門知識を共有できます。

    組織全体の対応力向上 少数の専門家に依存するリスクを軽減し、組織全体のレジリエンス(回復力)を向上させることができます。

    継続的な改善文化の構築 定期的な学習プロセスを通じて、問題発見と改善を継続的に行う文化を育成できます。

    投資対効果の最大化 従業員の教育と開発に投資することで、人材の定着率向上と事業成長に必要な専門性の蓄積を同時に実現できます。

    効果的なインシデント学習を実現する3つのポイント

    大規模インシデント後に学習効果を最大化するための具体的なアプローチをご紹介します。

    ポイント1:外部向けと内部向けのレビューを分離する

    多くの組織が犯しがちな間違いは、顧客への信頼回復を目的とした外部向けレポートと、内部学習を目的としたレビューを混同することです:

    実施すべきこと:

    • 即座に共有する「1日目レポート」の作成
    • より詳細な分析を含む「5日目レポート」
    • 包括的な内部レビュー結果を反映した「30日目レポート」
    • 学習モード中の性急な約束や結論を避ける

    ポイント2:客観的な視点を持つ分析者の活用

    インシデントに直接関与した人物による分析では、全体像を把握することが困難になります:

    実施すべきこと:

    • インシデントに参加していない技術的専門家による内部レビューの実施
    • 客観的な立場からのインタビューと推奨事項の作成
    • トンネルビジョンを避けた包括的な分析
    • 外部の専門家リソースの活用(PagerDutyでも製品に関係なくインシデント分析の支援を提供)

    ポイント3:経営層と現場の視点の橋渡し

    大規模インシデント後は、経営陣と現場の技術者の間で認識のギャップが拡大することがあります:

    実施すべきこと:

    • 認知インタビューを通じた両方の視点の収集
    • 経営層と現場の関係性の詳細な評価
    • 最適なROI(投資対効果)を実現する推奨事項の提供
    • 組織内の改善プロセスを阻害する要因の特定と解決

    技術と人材育成の最適なバランス

    現代のインシデント管理では、技術的ソリューションと人材育成のバランスが重要です。

    生成AIの適切な活用 生成AIは人間の専門家を置き換えるツールではなく、より多くの従業員を教育し、組織全体の専門性を向上させるためのツールとして活用すべきです。

    人間中心のアプローチ 深い人間中心のインシデント分析プロセスと最新のツールを組み合わせることで、従業員の学習を促進し、継続的な成長への関心を高めることができます。

    継続的な投資の重要性 従業員の教育と開発への投資は、人材の定着率向上だけでなく、事業継続と成長に必要な専門性の確保にもつながります。

    まとめ:インシデントを成長の機会に変える

    大規模で公開性の高い、コストのかかるインシデントを望む組織はありません。PagerDutyのCEO兼会長であるJennifer TejadaがCNBCで述べたように、「ソフトウェアは完璧ではありません」。

    インシデントや障害は発生するものであり、生成AI単体ではそれを解決することはできません。しかし、適切なツールと人間中心の深いインシデント分析プロセスを組み合わせることで、従業員の学習を促進し、継続的な改善への意欲を高めることができます。

    インシデントは確かに困難な出来事ですが、同時に組織が成長し、より強固になるための貴重な機会でもあります。適切なアプローチにより、これらの経験を将来の成功につなげていくことが可能です。

    従業員の教育と開発に投資することで、人材の定着率を向上させるだけでなく、ビジネスの継続的な成長に必要な専門性を組織内に蓄積できます。インシデントを単なる問題として捉えるのではなく、組織全体の学習と成長の機会として活用していきましょう。

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